《硬核醫學生指北：一線診室紀實》_第七章 比如說重症病人拔管後煩躁不安

比如說重症病人拔管後煩躁不安，上級指示你適用右美託咪定去鎮靜，醫囑下完以後，你就要知道為什麼不拔管後需要用這個藥，而不用丙泊酚或者其他鎮靜藥物（因為右美託咪定鎮靜強，對呼吸影響小），來掌握這個藥的用藥指徵。然後，再自己計算這個藥初始計量、維持劑量、負荷量，起效時間，藥物中毒的處理等等。

真正上臨床之前很多東西都是淺嘗而止，要深究其中的一些原則和風險，你需要耗費大量的時間精力來給你自己掃盲。

臨床中工作量很大，而且一旦按了「開始鍵」，就沒法暫停了。不是每一個細節，都有人去給你解釋，當一些危急情況解決以後，大家仍有其他的工作要做。

而你，需要自己覆盤。

把搶救過程仔細回憶，並在書中找到對應的部分來加深記憶，這是你從醫最基本的部分。會很枯燥很繁瑣，但是每一個情況對你都是新鮮的，都是需要記錄和思考的，這些經驗會在你接下來的臨床生活中給你帶來指引，你要在這裡，給自己打下堅實的基礎。

2. 訂購每一年的疾病治療指南和專家共識。

基礎打好了，你就要給自己修建上層建築。

中國頂級醫院與基層醫院之間的差距相當大，即使三甲醫院之間也是千差萬別，不是每一所醫院的醫生都能代表著最先進的醫學方向。一定要掌握學習的方法，這一點一定有很多老師在教課的時候反覆強調過。

瞭解行業共識，更新自己的思維觀念。

我見過一個乳腺科大夫，給每一個病人的化療方案都是最經典的 TAC 方案，雖然這個並不違規，且大部分病人都有效，但小部分人有很嚴重的副作用且很快復發。

而醫學指南，會告訴你有的病人要用靶向治療，有的病人要用鉑類藥物化療，而有的病人根本不需要化療，可以直接進入內分泌治療。

所以你要明白，很多醫生，尤其是高年資醫生的思維很侷限，儘管他們有豐富的臨床經驗，但可能存在對新知識接受慢，反應不及時的情況。

這方面將會是你最大的優勢。有時候你上級給出的治療方案，可能是落後的且被最新共識否定過的，這些，需要你自己去甄別。

3. 每年參加不少於 3 場學術年會。

第二點中提到了多看新的書，但是「紙上談來終覺淺」，你必須要走出去，見到更大的世界。

每年的學術年會中，各行各業的大佬們會針對新的專家共識進行講解，並分享他們所遇到的臨床病例。

這種國家級、省級的學術盛宴，是你提升你自己最快的時候。

可能會有一定的參與門檻，那麼就需要提早關注官方資訊，瞭解門檻，提升自己的「硬體裝置」，拿到「入場券」，或者找到能夠為你引路的良師，會讓你少走很多彎路。

我有一個腫瘤專業的師弟，遇到個糖尿病病人，血糖輕度增高，跟病人說你吃藥就行，結果病人反問了一句：「這個藥聽說會增加心臟病風險，吃了會不會有危險？」

說實話他也不是很瞭解這個部分，一下子懵了，愣在了那裡。

後來家屬還是不放心，偷偷掛了內分泌科去看，得到的建議是打胰島素。

病人因此而不再相信他，對他的每一個醫療建議都有質疑，治療很難開展。

他很委屈，還把八版內科書翻出來給我看，希望能證明自己是對的。

我看了眼笑笑說：「那都是 5 年前的知識了，糖尿病共識可是半年一更新的。跟專業的比，你很業餘，不要去逞能。下次再有病人問你，你就告訴他，我主要負責的腫瘤的治療，具體其他的問題，我會請相關專家來給你制定治療方案。」

實事求是地回答病人，這種互信模式有利於治療的開展。

知乎上有一個很火的問題，我也回答過——「不同科室之間是否存在隔行如隔山的現象？」

我的答案是肯定的，你讓一個兒科大夫去治療腫瘤晚期，他說不定還沒家屬懂得多，你讓骨科大夫看腎炎，估計除了激素他說不出第二種藥。

這是現代醫學分工體系的必然，專業要小，要精。

再舉個例子，你現在要給一個冠心病慢阻肺糖尿病的病人做胃癌手術，你的工作重點，就是——首要告訴病人幾種不同的治療方案，以及不同方案所對應的預後。其次，要讓他們明白手術風險和冒險的必要原因。這些做完後，還要對疾病的病因、分類、臨床表現、轉移途徑、預後預防早期識別等問題進行針對性解讀。

要在專業範圍內，給病人一種自信，這種自信會感染病人和家屬，讓他們配合你的治療。

如果病人在足夠信任你的同時，提出了其他基礎疾病的問題，就像我上面說的，你要坦誠地和他們溝通：「這些不在我的治療範圍，我會給你安排這方面的專家來給你治療。」

多學科聯合的治療，也更加促進了醫患互信。

說到這裡，我先講一個故事，很多年前，有一位急診科一線大夫接診了一個患者，主訴是「屁股痛」。

急診科的工作大家都瞭解，刀砍傷，脾破裂，胃穿孔食物中毒不一而足，在這種大環境下，也就能夠理解，其實一個屁股痛的病人很難引起急診科大夫的重視。

然而這位接診大夫並沒有懈怠，詢問病史不能明確原因後，叫來了他的上級醫師，上級醫生做診斷的時候他去處理下一個病人。

萬萬沒想到回來的時候，之前屁股痛的那位病人已經在緊急搶救了，不到 20 分鐘就去世了。

家屬鬧了很久，最後私了了。

覆盤來看，這種情況很可能是主動脈夾層（主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴充套件形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態。65%～70% 在急性期死於心臟壓塞、心律失常等。）向下撕裂導致的，十分兇險，很短的時間內即會造成死亡。

醫院內部並沒有對這兩位大夫進行追責，尤其是這個一線大夫，他做了自己該做的事，那就是「請示上級」。

臨床上有一個「十八線核心制度」，其中第二條「三級醫師查房制度」和第六條「危重患者搶救制度」，很好地明確了一個醫生的職責範圍：處理自己能處理的事，然後和自己處理不了的，一起彙報給上級。

也就是說，在現有的醫療體制下，沒有人強求你去做一個「獨當一面」的大夫，而是更希望住院醫師去做一個「中間人」，你將臨床上的資訊進行彙總，反饋給上級，上級對病人的治療方案作出指示，你來進行執行。

能夠做到患者與上級醫生之間資訊通暢，治療順利，那就是「很有戲」的一個大夫了。

那是不是升了副高之後就需要「獨當一面」了呢？不是的。

副主任醫師也要向主任彙報，主任也決斷不了的要請全院會診，醫院給不出治療意見的，還有請上級醫院院外會診或者轉院，面對複雜的病例，必須要群策群力。

玩遊戲的時候，角色的戰鬥力常常以「三維」的方式展示，比方說這個角色「攻擊力」多少，「紅」多少，「藍」多少。

為了幫大家理解，我把醫生的能力也用「三維」來定義。

比如全科醫生，他的能力就是一個平面，雖然疾病譜非常寬，但僅僅限於治療一些基礎疾病，主要就是針對症狀，做出診斷，提供治療方案或建議轉診。

專科醫生的疾病譜非常窄，泌尿外科就是下腹部那一塊，腎內科更是就看「那兩個腰子」，當然，這種說法帶一點調侃的意味，可千萬不要小看他們。如果把所有疾病座標合集比作 10，那麼一個腎內科醫生可能達到 0.2~0.5 這樣的寬度，但深度卻不一樣。同樣接診了一個病，他們除了要知道診斷治療，還有流行病學、病理生化、疾病演化、治療方案，預後等等不一而足。這樣說來，專科醫生和全科醫生，也都不過是一個平面，那如何立體起來呢成為「三維」呢？

講個簡單的歷史線吧——

1901 年俄羅斯聖彼得堡的婦科醫師 Ott 在一位孕婦腹前壁上做一個小切口，插入窺陰器到腹腔內，用頭鏡將光線反射進入腹腔內來觀察腹腔內臟器，並稱這種檢查為腹腔鏡檢查，這就是腹腔鏡產生的萌芽，從而開闢了腹腔鏡的歷史。