為什麼有的人從不讀書但其遠見、思維方式、做事方法卻那麼卓越？ - 知乎_第四章 檢討錯誤

檢討錯誤、反省自己，這是理性給予人類的最好禮物。

我們應該珍惜每一次錯誤，並主動建立一個光明球場，不斷修正自己的行為。

2005年3月，37歲的伊萊恩去醫院做鼻竇手術。

這是一個小手術，主刀的醫生有30多年的從業經驗，麻醉師也有16年的工作經驗，事先沒人覺得這會出什麼問題。

可問題還真出現了——麻醉中伊萊恩突然停止了呼吸，主刀醫生趕緊給伊萊恩戴所謂的「喉罩」，從喉嚨中插入氧氣管，可怎麼插也插不進去。

試了幾次，伊萊恩的情況越來越危急。

這時可以切開氣管，從脖子把氧氣管接進去。

護士跟主刀醫生說，切氣管的裝置都已準備好了。

主刀醫生不甘心，說：「讓我再試試。

」他又試了幾次，還是不成功。

這時抬頭一看，壞了，時間已過了20分鐘。

再切開伊萊恩的氣管，已經來不及了，缺氧時間太長，伊萊恩的大腦已遭破壞，成了植物人。

面對家屬，主刀醫生非常抱歉地說：「對不起，我們盡力了，但醫學不是萬能的。

」家屬還能說什麼？

只能接受結果，畢竟他也沒參與搶救，過程如何，他也不知道。

即使知道了，他又不懂醫，如果他問醫生為什麼不早點切開氣管，醫生可以馬上回懟，切氣管有風險，萬一期間患者死掉了呢？

責任誰擔？

多數人會像伊萊恩的家屬一樣，進了醫院，一切聽醫生的安排。

這是一個故事，我們再講另一個故事。

1978年12月，美國聯合航空公司173號航班從紐約起飛，要在波特蘭市降落。

降落前，在放起落架時，突然傳出一聲巨響，發生劇烈震動，指示燈顯示，前起落架沒放下。

機長反應很快，馬上把飛機拉起來，一邊在機場上空盤旋，一邊想辦法。

機械師提醒他說，飛機只剩5%的油。

機長很有經驗，說5%的油至少還能飛15分鐘，當務之急是搞清楚起落架究竟放下沒有。

對機長這樣的老手來說，起落架沒放下，他也照樣能安全降落，但他不想冒險。

飛機不斷盤旋，機長不斷想辦法，正琢磨著，一看錶：壞了，15分鐘時間到了。

結果飛機墜毀，好在機長技術超高，實施了迫降，只有10人遇難，但這也是一次重大空難。

這兩樁意外事件發生在不同領域，但有很多共同點，比如都是老手翻車，都屬低機率事件，從專業角度看，很難說主刀醫生與機長的選擇是錯的。

兩樁事件有一個最大的不同點，航空業有強制規定，所有飛機上必須背上兩個黑匣子，它會將全部操作過程記錄下來，而手術室則沒有這個規定。

透過對173號航班的黑匣子進行分析，專家們發現一個重大問題：人在緊急狀態下，會感到時間變慢，操作者覺得時間足夠，可事實上時間已經耗盡。

這不是操作者的問題，這是人性的缺陷，訓練恐怕也解決不了。

航空公司為此專門設計了一個「四步提醒制度」。

如果套用到第一個手術室的案例中，即：第一步是提醒，護士對主刀醫生說：「有沒有別的解決方案？

」第二步是提警報，「病人狀況惡化，也許該實施氣管切開術」。

第三步是挑戰，「再不切開氣管，病人會死亡」。

第四步是嚴重警告，「我要叫急救隊來切開氣管了」。

在手術室，主刀醫生是權威，在駕駛艙，機長是權威，下屬只敢委婉地提出建議，但主刀醫生與機長都是人，都有人性的缺陷，所以才需要設計一套制度，防止意外事故的發生。

反思一下，如果沒有黑匣子，這個「四步提醒制度」可能被提出來嗎？

恐怕不容易。

現代社會發展得太快，遠遠超過了我們本能的進化速度，我們的本能原是為適應叢林生活而準備的，面對高科技環境，我們很可能喪失洞察力。

在很多情況下，我們的直覺其實不太可靠。

既然直覺不可靠，那就只能依靠工具。

黑匣子為什麼這麼重要？

因為它能讓我們免於黑暗球場效應。

大家可能都打過籃球，剛開始怎麼也投不準，可大家會慢慢調整投籃的角度、力道，經過一番訓練，你可能就會成為高手。

可是我們想想，如果我們在一個黑暗的球場中投籃，什麼也看不見，投出球去，自己都不知道離籃筐有多遠，你就算練上十年，球技該多爛還是多爛。

事實證明，沒有參照系，不經試錯，我們就不可能取得任何進步。

檢討錯誤、反省自己，這是理性給予人類的最好禮物，作為人，我們應該珍惜每一次錯誤，並主動建立一個光明球場，透過清晰的參照系，不斷修正自己的行為。

4、計算機思維在計算機的演算法思維裡，所有的原則都必須排序、都必須編碼、都必須有高階低階的次序、都必須能處理實際出現的所有情況。

這真正結合了原則性和靈活性。